¿Están las escalas comunes de depresión pasando por alto efectos importantes del tratamiento?

Lo que necesitas saber

• Las escalas comunes de evaluación de la depresión, como la Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D) y la Escala de Depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS), podrían no captar completamente las mejoras significativas en pacientes sometidos a tratamientos neuroquirúrgicos para la depresión mayor.

• Estas escalas se centran principalmente en la reducción de síntomas, pero no miden adecuadamente las mejoras en la calidad de vida y el funcionamiento diario, aspectos que los pacientes suelen considerar más importantes.

• Basarse únicamente en escalas de síntomas para determinar la respuesta al tratamiento puede pasar por alto beneficios clínicamente significativos experimentados por algunos pacientes.

• Incluir medidas de capacidad funcional y calidad de vida como resultados primarios en los ensayos clínicos podría captar mejor los efectos significativos del tratamiento.

Las limitaciones de las escalas estándar de evaluación de la depresión

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una condición de salud mental común y debilitante. Mientras que muchos pacientes se benefician de tratamientos estándar como medicación y psicoterapia, un número significativo continúa luchando con síntomas persistentes que afectan severamente sus vidas. Para estos individuos con depresión resistente al tratamiento, se pueden considerar enfoques neuroquirúrgicos como la estimulación cerebral profunda o lesiones cerebrales dirigidas como último recurso.

Sin embargo, evaluar la efectividad de estos tratamientos neuroquirúrgicos experimentales ha resultado desafiante. Los ensayos clínicos típicamente se basan en escalas de calificación estandarizadas para medir cambios en los síntomas de depresión y clasificar a los pacientes como “respondedores” o “no respondedores” a la intervención. Las dos escalas más comúnmente utilizadas son la Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D) y la Escala de Depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS).

Aunque estas escalas están bien establecidas y son ampliamente utilizadas, tienen limitaciones significativas. Principalmente, se enfocan en medir la presencia y severidad de los síntomas depresivos. Sin embargo, no captan adecuadamente las mejoras en la calidad de vida, el funcionamiento diario y otros resultados que los pacientes a menudo consideran más significativos que la mera reducción de síntomas.

Este informe de caso destaca cómo basarse únicamente en escalas de síntomas como HAM-D y MADRS puede llevar a los investigadores a pasar por alto beneficios clínicamente significativos experimentados por algunos pacientes sometidos a tratamientos neuroquirúrgicos para la depresión. Los autores presentan el caso de una mujer de 28 años que se sometió a un procedimiento neuroquirúrgico experimental para la depresión severa resistente al tratamiento, con resultados sorprendentes.

Un estudio de caso sobre los efectos del tratamiento

La paciente era una mujer de 28 años con una larga historia de depresión severa y debilitante que no había respondido adecuadamente a múltiples tratamientos farmacológicos, psicoterapia, estimulación magnética transcraneal o terapia electroconvulsiva. Su depresión la mantenía mayormente confinada en casa, incapaz de trabajar y experimentando pensamientos suicidas crónicos.

Dada la severidad y resistencia al tratamiento de su condición, fue inscrita en un ensayo clínico piloto de capsulotomía guiada por ultrasonido focalizado por resonancia magnética (MRgFUS) - un procedimiento neuroquirúrgico experimental que utiliza ondas sonoras focalizadas para crear una pequeña lesión en un área cerebral llamada brazo anterior de la cápsula interna. Este circuito cerebral ha sido implicado en la depresión y es a veces el objetivo de tratamientos neuroquirúrgicos.

Antes del procedimiento, la paciente puntuaba en el rango severo en ambas escalas de depresión HAM-D y MADRS. A los 12 meses después del tratamiento, sus puntuaciones en ambas escalas habían mejorado algo pero aún caían en el rango de depresión moderada. Basándose en los criterios estándar utilizados en ensayos clínicos, que típicamente definen la respuesta al tratamiento como una reducción del 50% o más en las puntuaciones de las escalas de depresión, ella sería clasificada como “no respondedora” al tratamiento.

Sin embargo, cuando fue entrevistada 14 meses después del procedimiento, la paciente reportó mejoras significativas en su calidad de vida y funcionamiento diario que no fueron completamente captadas por las escalas de evaluación de la depresión:

• Describió su estado de ánimo general como “más brillante” y dijo que ya no experimentaba pensamientos suicidas o impulsos de autolesionarse.

• Había retomado algunos de sus pasatiempos y asumido un trabajo a tiempo parcial.

• Su capacidad para concentrarse y enfocarse en tareas había mejorado notablemente, permitiéndole solicitar y ser aceptada en un programa de doctorado - cumpliendo una meta de largo plazo.

• Su relación con su pareja había mejorado ya que él ya no estaba en un rol principal de cuidador.

• Estaba en contacto más frecuente con amigos (aunque las visitas en persona estaban limitadas por las restricciones de COVID-19).

Aunque la paciente continuaba experimentando algunos síntomas depresivos como tristeza y sentimientos de inutilidad, consideraba el tratamiento un éxito en general. Afirmó que no dudaría en tomar la misma decisión de someterse al procedimiento nuevamente.

El desajuste entre las escalas y la experiencia del paciente

Este caso ilustra un preocupante desajuste entre cómo se evalúan típicamente los tratamientos para la depresión en ensayos clínicos y los resultados que más importan a los pacientes. La paciente experimentó mejoras significativas en su calidad de vida, funcionamiento diario y perspectiva de futuro. Sin embargo, debido a que sus puntuaciones en las escalas de evaluación basadas en síntomas no mejoraron dramáticamente, probablemente sería clasificada como “no respondedora” en un ensayo clínico.

Los autores señalan que se han reportado casos similares en estudios de estimulación cerebral profunda para la depresión, sugiriendo que esto puede ser un problema generalizado en la evaluación de tratamientos neuroquirúrgicos para condiciones psiquiátricas. Argumentan que depender únicamente de escalas como HAM-D y MADRS para determinar la eficacia del tratamiento puede llevar a los investigadores a descartar tratamientos potencialmente beneficiosos para pacientes que han agotado todas las demás opciones.

Por qué las escalas estándar se quedan cortas

Hay varias razones por las que las escalas de evaluación de depresión comúnmente utilizadas pueden fallar en captar efectos de tratamiento clínicamente significativos:

1. Enfoque en síntomas más que en funcionamiento: Escalas como HAM-D y MADRS principalmente miden la presencia y severidad de síntomas depresivos. Sin embargo, no evalúan adecuadamente cambios en el funcionamiento social, académico, ocupacional o diario - áreas que los pacientes a menudo consideran más importantes que la mera reducción de síntomas.

2. Énfasis en la remisión completa: La práctica común de definir la respuesta al tratamiento como una reducción del 50% o más en las puntuaciones de la escala establece un listón alto que puede no reflejar mejoras parciales significativas.

3. Fallo en captar prioridades individuales: Las escalas estandarizadas no pueden tener en cuenta los objetivos y prioridades específicos de pacientes individuales, que pueden variar ampliamente.

4. Insensibilidad a cambios cualitativos: Las escalas de calificación numéricas pueden pasar por alto cambios cualitativos sutiles pero importantes en la perspectiva del paciente, sentido de esperanza o calidad de vida.

5. Posibles efectos techo: Para pacientes con depresión muy severa y resistente al tratamiento, incluso mejoras sustanciales pueden no registrarse como un gran cambio porcentual en escalas con límites superiores.

Implicaciones para futuras investigaciones

Los autores argumentan que para captar mejor los efectos de tratamiento clínicamente significativos en ensayos de intervenciones neuroquirúrgicas para la depresión, los investigadores deberían:

1. Incluir medidas de capacidad funcional y calidad de vida como resultados primarios, en lugar de basarse únicamente en escalas de síntomas.

2. Desarrollar y validar nuevas medidas de resultado diseñadas específicamente para evaluar los efectos de tratamientos neuroquirúrgicos en la depresión.

3. Incorporar entrevistas cualitativas y resultados reportados por pacientes para captar experiencias y prioridades individuales.

4. Considerar el uso de definiciones más matizadas de respuesta al tratamiento que tengan en cuenta mejoras parciales pero significativas.

5. Explorar el uso de medidas de resultado personalizadas que permitan a los pacientes identificar y seguir el progreso hacia objetivos individuales.

Aunque el artículo se centra en ensayos de tratamientos neuroquirúrgicos para la depresión, los autores sugieren que problemas similares probablemente se apliquen a estudios de intervenciones neuroquirúrgicas para otras condiciones psiquiátricas. Enfatizan la necesidad de más investigación para determinar las medidas de resultado más apropiadas y clínicamente relevantes para este tipo de ensayos.

Conclusiones

• Las escalas de evaluación de depresión comúnmente utilizadas como HAM-D y MADRS pueden fallar en captar mejoras clínicamente significativas en algunos pacientes sometidos a tratamientos neuroquirúrgicos para depresión severa resistente al tratamiento.

• Basarse únicamente en estas escalas para determinar la eficacia del tratamiento corre el riesgo de descartar intervenciones potencialmente beneficiosas para pacientes que han agotado todas las demás opciones.

• Los futuros ensayos clínicos deberían incorporar medidas de capacidad funcional, calidad de vida y resultados reportados por pacientes para evaluar mejor el impacto completo de los tratamientos neuroquirúrgicos para la depresión.

• Existe la necesidad de desarrollar enfoques más matizados y centrados en el paciente para evaluar los resultados en ensayos de tratamientos novedosos para trastornos psiquiátricos severos.